Người bệnh không ai giống ai

Đánh giá thế nào là “tiến bộ” có khi tùy thuộc vào quan điểm và tầm nhìn của một cá nhân, hay định hướng chiến lược của một quốc gia. Bài viết này được thực hiện dưới cách nhìn của giáo sư Nguyễn Văn Tuấn - Viện Nghiên cứu y khoa Garvan (Úc).

Xu hướng y khoa cá nhân hóa

Một trong những “huyền bí” của y khoa là sự khác biệt về hiệu quả của thuốc giữa các cá nhân. Hai bệnh nhân có thể cùng tuổi, cùng giới tính, có cùng các yếu tố lâm sàng, nhưng một bệnh nhân đáp ứng thuốc rất tốt, bệnh nhân kia thì không đáp ứng thuốc, thậm chí bị biến chứng.

Thực tế cho thấy đối với các bệnh không lây nhiễm, phần lớn thuốc điều trị chỉ hiệu quả cho 50-60% bệnh nhân; phần còn lại không hưởng được lợi ích gì từ thuốc (thậm chí là không cần dùng thuốc). Một số khác bị những biến chứng, có thể không quan trọng, nhưng cũng có khi đe dọa đến sự sống. Vấn đề đặt ra là tại sao có sự khác biệt như thế, làm thế nào bác sĩ có thể nhận ra những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ thuốc và tránh biến chứng?

Nói cách khác, sự huyền bí của y khoa là đề tài của rất nhiều nghiên cứu y học trong vòng 10 năm qua và mục tiêu tối hậu là cá nhân hóa điều trị. Không chỉ cá nhân hóa điều trị, y học cá nhân hóa (personalized medicine) còn hướng đến việc cá nhân hóa tiên lượng và quản lý bệnh.

Định hướng y học cá nhân hóa xuất phát từ một nghịch lý. Đáng lý ra y học quan tâm đến cá nhân, nhưng nghiên cứu y học thì lại dựa trên một quần thể.

Thật vậy, để biết thuốc có hiệu quả hay không, các nhà nghiên cứu phải thử nghiệm thuốc trên một nhóm bệnh nhân (hay đối tượng bình thường), nhưng khi điều trị thì bác sĩ chỉ quan tâm đến một cá nhân cụ thể.

Điều này dẫn đến một hệ quả có thể đoán được là một thuốc có thể hiệu quả trong một nhóm bệnh nhân, nhưng có thể không đem lại lợi ích cho một cá nhân! Y học cá nhân hóa có mục tiêu đi tìm bệnh nhân nào hay cá nhân nào có thể hưởng lợi từ điều trị.

Để đạt được mục tiêu cá nhân hóa, chúng ta cần phải biết yếu tố nào ảnh hưởng đến sự khác biệt về hiệu quả giữa cá nhân. Sự khác biệt này thể hiện qua sự chuyển hóa của thuốc.

Sự chuyển hóa của thuốc lại phụ thuộc vào một số gen liên quan đến enzymes trong “gia đình” P450 (tức CYP450). Enzyme có thể hiểu như là con dao sinh học. Những enzyme này có thể làm cho thuốc chuyển hóa nhanh hay chậm tùy thuộc vào biến thể của gen. Do đó, một số cá nhân có thể không đáp ứng thuốc vì có biến thể gen bất lợi cho sự chuyển hóa của thuốc.

Vai trò của gen

Dấu hiệu về ảnh hưởng của gen có thể thấy qua sự khác biệt về hiệu quả của thuốc giữa các sắc dân. Chẳng hạn như các thuốc trong nhóm beta-blockers (dùng để điều trị cao huyết áp) có hiệu quả rất thấp ở bệnh nhân gốc châu Phi, nhưng lại có hiệu quả cao ở người da trắng hay người gốc châu Âu.

Đối với việc điều trị bệnh hen, người da đen cần một liều lượng thuốc cao hơn người da trắng để đạt đến một hiệu quả lâm sàng tương đương. Trong một bài điểm báo gần đây trên tập san danh tiếng Nature Genetics, hai tác giả Tate và Goldstein điểm qua 29 loại thuốc, trong đó bốn loại thuốc có hiệu quả khác biệt rõ ràng giữa các nhóm người dựa theo biến thể của gen, chín loại thuốc có bằng chứng khác biệt về hiệu ứng nhưng chưa rõ ràng, 16 loại thuốc còn lại không có khác biệt nào giữa các sắc dân.

Liên quan đến điều trị bệnh suy tim, một số nghiên cứu mới đây cho thấy thuốc BiDiL (hóa hợp hai loại thuốc isosorbide và dinitrate) khi dùng trong một quần thể chung không có hiệu quả gì đáng kể, nhưng khi dùng ở người da đen hiệu quả rất cao.

Trong một nghiên cứu ở người da đen (vừa công bố trên tập san y học danh tiếng New England Journal of Medicine), các nhà nghiên cứu ghi nhận sau 18 tháng tỉ lệ tử vong vì chứng suy tim sung huyết trong nhóm điều trị bằng BiDiL giảm đến 43% so với nhóm giả dược.

Dựa vào kết quả nghiên cứu đó, thuốc BiDiL được Cục Quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê chuẩn để điều trị chứng suy tim ở người da đen. Đây là lần đầu tiên trong lịch sử y học hiện đại, một loại thuốc được sử dụng dựa vào màu da hay chủng tộc của bệnh nhân.

Những tiến bộ đáng kể

Trong vài năm gần đây, đặc biệt là năm 2012 vừa qua, y học cá nhân hóa đã đạt được một số tiến bộ rất đáng khích lệ. Một trong những ứng dụng của y học cá nhân hóa là trong lĩnh vực ung thư.

Khoảng 30% bệnh nhân ung thư vú có đặc điểm là protein HER2 hoạt động quá “tích cực”, đối với những bệnh nhân này các phương pháp điều trị phổ quát không hiệu quả, nhưng với kháng nguyên Herceptin lại rất có hiệu quả. Từ đó, các nhà khoa học có thể phân tích protein HER2 để nhận ra bệnh nhân và thuốc điều trị thích hợp hơn.

Cá nhân hóa điều trị cũng được ứng dụng cho ung thư ruột già. Khoảng 40% bệnh nhân ung thư ruột già di căn không đáp ứng những thuốc như Erbitux và Vectibix, vì các bướu bị đột biến từ gen có tên là KRAS. Một số phác đồ điều trị đề nghị chỉ điều trị những bệnh nhân với biến thể bình thường của gen KRAS mới dùng những thuốc trên. Do vậy, xét nghiệm gen KRAS có thể sẽ trở thành một cách lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho một số thuốc.

Danh sách những tiến bộ trong y học cá nhân hóa còn dài, sẽ nhiều hơn trong tương lai. Y học cá nhân hóa tiến bộ nhờ vào những tiến bộ trong lĩnh vực công nghệ sinh học, khoa học thống kê và khoa học máy tính. Những tiến bộ trong y học cá nhân hóa sẽ giúp giảm ngân sách y tế, bởi số bệnh nhân cần thiết và thích hợp cho điều trị sẽ ít hơn là điều trị đại trà.