Thanh toán khám chữa bệnh BHYT theo định suất: Còn nhiều vướng mắc

Nhiều cơ sở y tế đã bị bội chi quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) và quyền lợi của người tham gia BHYT chưa được đảm bảo...

30/50 địa phương bị bội chi quỹ

Từ tháng 9/2010, Bảo hiểm xã hội VN triển khai thí điểm việc thanh toán theo định suất tại các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu. Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các BV trong điều hành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm để tiết kiệm tối đa chi phí KCB và nâng cao chất lượng KCB. Nhưng thực tế, sau một năm thực hiện phương thức đã bộc lộ những hạn chế. Tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở KCB, quyền lợi của người tham gia BHYT bị hạn chế.

Bà Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, trong số 50 địa phương thực hiện thanh toán theo định suất có tới 30 tỉnh có cơ sở KCB bị bội chi quỹ với tổng số tiền 274 tỷ đồng. Trong số hơn 300 cơ sở y tế KCB ban đầu thì hầu hết các bệnh viện thực hiện thanh toán theo định suất đều bị bội chi quỹ với tỷ lệ khá cao.

Thậm chí có những cơ sở y tế bội chi trên 50% số quỹ của quý sau. Địa phương có nhiều cơ sở KCB bị bội chi quỹ KCB theo định suất là Thanh Hóa (13/18); Phú Thọ (5/6); Quảng Nam (6/7); Sơn La (2/2); Trà Vinh (3/3). Đáng chú ý là hầu hết các BV đa khoa tỉnh và tương đương khi thực hiện thanh toán theo định suất đều bị bội chi quỹ với tỷ lệ khá cao. Điển hình là Quảng Nam triển khai ở 3 BV đa khoa cấp tỉnh thì cả 3 đều bị bội chi quỹ lên đến gần 50%. BV Hữu Nghị Hà Nội phải áp dụng suất phí riêng mới "thoát" bội chi quỹ.

Một số địa phương cũng chưa "mặn mà" với phương thức thanh toán theo định suất. Cho đến thời điểm cuối năm 2010, vẫn còn 13 địa phương chưa thực hiện triển khai thí điểm khoán định suất; một số địa phương mới triển khai được tại 2-3 cơ sở KCB. Lý giải về điều này, bà Tống Thị Song Hương cho rằng, phương thức thanh toán theo định suất ít nhiều tạo áp lực về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT lên cơ sở KCB nên nhiều cơ sở còn chần chừ thăm dò trước khi triển khai. Cơ quan BHXH cũng chưa có sự phối hợp chặt chẽ với ngành y tế để giải thích, làm rõ các ưu điểm của phương thức thanh toán theo định suất cũng như trách nhiệm của các cơ sở KCB phải thực hiện phương thức này.

Cùng với đó, nhiều cơ sở KCB quỹ định suất được xác định lại thấp hơn nhiều so với quỹ xác định theo số thẻ đăng ký và mức đóng bình quân/thẻ. Bên cạnh đó là tình trạng bội chi quỹ nên một số cơ sở không muốn triển khai thanh toán theo định suất.

Bệnh viện và người bệnh chịu thiệt

ThS. Phạm Văn Tám, PGĐ Sở Y tế Hải Dương cho biết, hiện Hải Dương có 12/13 bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thị xã thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo định suất. Tuy nhiên, phương thức này chỉ thực hiện ở các cơ sở y tế tuyến huyện (tuyến y tế cơ sở). Đây lại là tuyến gặp nhiều khó khăn nhất về nguồn nhân lực. Vì vậy nhiều diện bệnh, mức độ bệnh thuộc phân tuyến nhưng vẫn phải chuyển lên tuyến trên dẫn đến hậu quả chi đa tuyến tăng cao. "Hơn nữa, nguồn kinh phí được cấp là một con số "cứng", buộc BV phải tính toán chi tiêu sao cho gói gọn trong chừng ấy tiền. Nếu vừa muốn đảm bảo chuyên môn lại không được vượt trần thì quả là vừa thiệt thòi cho bệnh nhân lại "làm khó" bác sĩ. Nếu có quá nhiều bệnh nhân đến khám, bác sĩ sẽ buộc phải... tính toán", ông Tám nhấn mạnh.

Theo quy định, các cơ sở y tế thực hiện phương thức thanh toán BHYT theo định suất sẽ được tạm ứng 80% kinh phí theo từng quý dựa trên số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở. Nhờ đó, cơ sở y tế được chủ động nguồn tài chính trong quá trình KCB và có thể điều chỉnh quỹ hợp lý, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng xét nghiệm và nâng cao chất lượng KCB. Nhưng thực chất, việc thanh toán này đã bó buộc quá trình điều trị của các bác sĩ, ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh của bệnh nhân.

Chẳng hạn, với số tiền "cứng" trong KCB, cơ sở y tế không thể vượt trần vì vượt trần thì không được BHXH quyết toán mà cơ sở y tế phải tự chi trả phần chênh lệch. Bởi vậy, khi khám bệnh họ phải tính toán thuốc điều trị cho bệnh nhân nên khó đạt kết quả cao. Trong khi việc thanh toán theo định suất chỉ tính được giá thành của việc khám chữa bệnh và giá thuốc, chứ không tính được vật tư tiêu hao. Điều này khiến một số bệnh viện không còn mặn mà với phương thức thanh toán này.

Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội VN) lại cho rằng: "Việc tính định suất từng đối tượng đã được tính toán rất kỹ lưỡng. Dựa vào chi phí thực tiễn của năm trước đã được giám định BHYT thực tế tại các bệnh viện đã phản ánh chi phí thực tế cho mỗi một đầu thẻ BHYT của năm trước để BHXH tính toán mức thanh toán bảo hiểm của các cơ sở, cộng thêm 10% chi phí phát sinh cho năm sau đó nên có thể thấy rằng mức phí này đã phản ánh đúng nhu cầu về chi phí của mỗi đầu thẻ".

Với những hạn chế đó, một số cơ sở KCB cho rằng, ngành BHXH cần tính toán lại mức thanh toán BHYT theo định suất tuyến xã, huyện, nhằm đảm bảo lợi ích giữa bệnh viện - người bệnh - bảo hiểm. Với mức chi trả 37.500 đồng/1 thẻ BHYT/năm tại trạm y tế xã và 133.000 đồng/1 thẻ BHYT/năm đối với tuyến huyện như hiện nay thì người bệnh sẽ là người chịu thiệt thòi đầu tiên. Ngoài ra, với đối tượng có nhu cầu cao về sử dụng dịch vụ y tế có chi phí cao như: người cao tuổi, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người chạy thận nhân tạo... cần phải có hỗ trợ chi trả.