Tham gia BHYT 5 năm liên tục, khi khám chữa bệnh dịch vụ được hưởng gì?

Vấn đề quyền lợi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế được khá nhiều bạn đọc quan tâm bày tỏ tại buổi giao lưu trực tuyến về thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) mà BHXH Việt Nam vừa tổ chức.

Lấy thực tế từ gia đình mình, có một bạn đọc hỏi: Cha mẹ tôi được cấp thẻ BHYT có thời hạn tham gia BHYT 5 năm liên tục của Bộ quốc phòng (chế độ thân nhân sỹ quan quân đội). Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là: Trung tâm y tế huyện Hưng Nguyên - Nghệ An. Trong thời gian tới đây, mẹ tôi có kế hoạch thay đục thủy tinh thể tại Bệnh viện Mắt Trung ương (theo dạng dịch vụ).

Vậy, BHXH Việt Nam có thể tư vấn giúp tôi mẹ tôi có được hưởng các quyền lợi khi tham gia BHYT hay không? Mức hưởng BHYT là bao nhiêu và thủ tục như thế nào để được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục trên thẻ?

Về vấn đề này, BHXH Việt Nam cho biết: Điều kiện để được hưởng quyền lợi không cùng chi trả trong năm khi đi khám chữa bệnh đúng quy định:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính đến thời điểm đi khám chữa bệnh.

- Có chi phí đồng chi trả lũy kế trong năm (tính từ thời điểm đủ 5 năm liên tục) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay là 7.260.000 đồng), không bao gồm chi phí đồng chi trả khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Vì vậy, đối với trường hợp người tham gia BHYT đến thay thủy tinh thể tại Bệnh viện Mắt Trung ương không có giấy chuyển viện (theo dạng dịch vụ) thì không được hưởng quyền lợi BHYT như đi khám chữa bệnh đúng tuyến mà chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí khám chữa bệnh.

Trong trường hợp nếu người tham gia BHYT có giấy chuyển tuyến đến Bệnh viện Mắt Trung ương thì được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến theo phạm vi quyền lợi được hưởng.

Người tham gia BHYT được hưởng rất nhiều quyền lợi khi đi khám chữa bệnh

Đối với trường hợp người dân ở tỉnh Đắc Lắc và đang tham gia BHYT hiện đang muốn vào Thành phố Hồ Chí Minh để khám và điều trị thì có được hưởng chế độ BHYT không?

BHXH Việt Nam cho hay, bạn sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh BHYT khi đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh tương đương với tuyến cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với Giấy tạm trú.

Hoặc bạn có thể đến khám chữa bệnh BHYT tại bất kì cơ sở khám chữa bệnh tuyến quận/huyện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh cũng sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi và mức hưởng trên thẻ BHYT.

Thêm vấn đề được nhiều độc giả quan tâm là người tham gia BHYT có thẻ BHYT với mức hưởng là 100% nếu  nằm viện điều trị thì sẽ được thanh toán tiền giường như thế nào? Và có quy định số ngày nằm viện điều trị hay không? Có đúng là BHYT chỉ thanh toán tiền giường được có tối đa 15 ngày hay không? 

Về vấn đề này, BHXH Việt Nam cho hay, tại Thông tư 11/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế ban hành danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và số ngày bình quân một đợt điều trị của một số bệnh, nhóm bệnh được quỹ BHYT thanh toán có quy định giới hạn cụ thể về ngày giường điều trị đối với chuyên khoa phục hồi chức năng. Tuy nhiên Thông tư này đã hết hiệu lực thi hành kể từ ngày 19/8/2016.

Người tham gia BHYT phải điều trị nội trú thì quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT cua họ

Ngày 30/6/2016, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 18/2016/TT-BYT quy định đanh mục kỹ thuật, danh mục vật tư y tế dùng trong phục hồi chức năng và việc chi trả chi phí phục hồi chức năng ban ngày thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT có hiệu lực thi hành kể từ ngày 19/8/2016 và không còn quy định cụ thể về ngày giường điều trị với chuyên khoa phục hồi chức năng.

Như vậy, các văn bản quy phạm pháp luật nói chung cũng như của cơ quan BHXH nói riêng không có quy định nào về việc ngày giường điều trị đối với các chuyên khoa. Việc chỉ định thời gian điều trị tùy thuộc vào tình trạng bệnh của người bệnh và chỉ định điều trị của bác sĩ. Do đó, thông tin về việc chỉ thanh toán tiền giường được tối đa 15 ngày là không chính xác.

Trường hợp người tham gia BHYT phải điều trị nội trú thì quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của họ.