Ngăn ngừa trục lợi BHYT qua kết nối hệ thống thông tin giám định

Tại buổi cung cấp thông tin định kỳ cho báo chí chiều ngày 26/7, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết qua công tác giám định, cơ quan BHXH đã phát hiện một số trường hợp được chỉ định xét nghiệm từ 24-27 lần trong một đợt điều trị. Đó là trường hợp  bệnh nhân P.V.G. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phế quản cấp, bệnh dây thần kinh liên sườn nhưng bác sĩ cho chỉ định chụp cả CT, siêu âm doppler tim, doppler xuyên sọ, doppler động mạch cảnh, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp...

Cùng với đó bệnh nhân gần như được tầm soát toàn bộ với 27 xét nghiệm từ tim, gan, thận, mật, tiết niệu, điện giải, nhồi máu cơ tim đến sàng lọc ung thư tuyến giáp, chẩn đoán cường giáp...

“ Với gần 27 xét nghiệm, bệnh nhân phải trả hơn 3 triệu đồng. Sau đó được điều trị 2 loại kháng sinh, thuốc bổ trợ, thuốc lợi tiểu, vitamin A, D”- ông Đức thông tin thêm.

Hay trường hợp bệnh nhân  L.T.T, được chẩn đoán viêm dạ dày và tá tràng, viêm phế quản cấp, được chỉ định làm tới 24 xét nghiệm với số tiền hơn 6,1 triệu đồng. Trong đó bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não, chụp X-quang ngực thẳng số hoá, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, điện não đồ, điện tâm đồ, nội soi thực quản, dạ dày tá tràng, đo mật độ xương 2 vị trí, siêu âm doppler xuyên sọ, doppler tim, ổ bụng đến siêu âm tuyến giáp, tuyến vú 2 bên...

Cũng tại buổi cung cấp thông tin cho báo chí này, BHXH Việt Nam cho biết, trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh và trên 10.000 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.

Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong sử dụng BHYT đã giúp cho việc quản lỹ quỹ BHYT thêm hiệu quả

Đáng chú ý, có 56 tỉnh chi vượt quỹ khám chữa bệnh được sử dụng 6 tháng đầu năm trên 8.480 tỷ đồng, các tỉnh có số chi vượt quỹ lớn là Nghệ An, Thanh Hóa, Quảng Nam, Quảng Ninh, Hải Dương, Hà Tĩnh.

Từ 21/4/2017, 63 tỉnh đã áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương. Chính vì vậy, cơ cấu chi quỹ BHYT thay đổi, tỉ trọng chi thuốc giảm từ 43,69% xuống 36,02%, tuy nhiên chi tiền khám và tiền giường lại tăng đáng kể từ 2,2% lên 21,2%.

Lý giải về vấn đề này, Phó Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT Vũ Xuân Bằng cho biết, nguyên nhân chủ yếu là do tăng đối tượng tham gia BHYT. Điều này tất yếu dẫn tới chi phí khám chữa bệnh tăng theo và do tác động của chính sách thông tuyến khám chữa bệnh

Bên cạnh đó, giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết. Một số cơ sở khám chữa bệnh đã tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả.

Mặc dù BHXH Việt Nam đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để các cơ sở khám chữa bệnh có thể quản lý thông tuyến, khai thác các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, chỉ định đồng loạt cận lâm sàng và đặc biệt là chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế.

BHXH Việt Nam cho biết, thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường làm việc với các địa phương để xác định các biện pháp kiểm soát chi phí gia tăng cho phù hợp với đặc thù cơ sở cung cấp dịch vụ y tế của từng tỉnh.

Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng.

Từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng quỹ BHYT, những dấu hiệu lạm dụng để phối hợp kiểm tra, ngăn ngừa trục lợi BHYT