Y tế dự phòng: nền tảng của y khoa hiện đại

Mỗi lần đọc một bản tin về một ca giải phẫu lớn được thực hiện thành công ở nước ta, tôi vừa mừng vừa lo.  Mừng là vì giới y khoa nước ta chứng tỏ cho thế giới biết rằng chúng ta không thua kém bất cứ ai về mặt kĩ năng phẫu thuật.  Nhưng lo là vì tôi sợ những thành công mang tính đơn lẻ như thế làm cho chúng ta sao lãng một “bức tranh” lớn hơn và nghiêm trọng hơn: sức khỏe cộng đồng.  Nhìn qua bức tranh sức khỏe cộng đồng tôi cho rằng Nhà nước phải tập trung đầu tư vào việc phát triển hệ thống y tế cộng đồng hay y tế dự phòng thay vì tập trung vào các thiết bị y khoa đắt tiền. 

Bức tranh sức khỏe Việt Nam

Chúng ta cần nhìn vào bức tranh y tế nước ta cho kĩ!  Thống kê chính thức của Bộ Y tế cho thấy các bệnh sau đây nằm trong hàng “top 10” ở nước ta: các bệnh viêm phổi, viêm họng và viêm Amidan cấp, viêm phế quản và viêm tiểu phế quản cấp, tiêu chảy, viêm dạ dày, ruột non có nguồn gốc nhiễm khuẩn, cúm, sốt rét, tai nạn giao thông, và  các bệnh đường hô hấp.

Vẫn theo thống kê của Bộ Y tế, những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nước ta (theo thứ tự) là: các bệnh viêm phổi, các bệnh liên quan đến hệ thống hô hấp (kẻ cả lao), thai chậm phát triển, tai nạn giao thông, suy dinh dưỡng, rối loạn gắn liền với thai nghén và cân nặng không đủ khi sinh, và các tổn thương hô hấp đặc hiệu khác của thời kì chu sinh.

Bức tranh sức khỏe trên cho chúng ta thấy rằng các bệnh viêm và nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, và tai nạn giao thông là những bệnh dân ta thường hay mắc và cũng chính là những “tử thần” nguy hiểm nhất hiện nay. 

Cái mẫu số chung của các bệnh này là mối liên hệ với kinh tế, hay nói thẳng ra là tình trạng nghèo khó của người dân.  Hãy lấy suy dinh dưỡng ở trẻ em làm ví dụ: ngoài các nguyên nhân sinh học và lâm sàng, đứng trên quan điểm của y tế cộng đồng, nguyên nhân chính của suy dinh dưỡng -- như tên gọi rất chính xác -- là thiếu ăn.  Thiếu ăn là do nghèo và hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn.  Trong khi nền kinh tế nước ta phát triển nhanh, một bộ phận dân số -- nhất là những người sống trong vùng nông thôn hay vùng xa -- vẫn chưa đủ ăn (và chưa đủ mặc).  Theo kết quả nghiên cứu ở Đồng Nai, phần lớn (76%) trẻ em suy dinh dưỡng là những em có cha mẹ là nông dân hay làm thuê.  Gia đình càng có nhiều con, tỉ lệ suy dinh dưỡng càng cao.

Một đặc điểm chung của những bệnh hàng đầu hiện nay ở nước ta là chúng rất phổ biến.  Chẳng hạn như suy dinh dưỡng, có báo cáo cho thấy cứ 5 trẻ em ở nước ta thì có 1 em suy dinh dưỡng (theo một thống kê trong hội nghị tổng kết đánh giá các hoạt động dinh dưỡng năm 2007 do Bộ Y tế và Viện Dinh dưỡng quốc gia tổ chức vào đầu năm nay).  Hay như bệnh viêm phổi (là nguyên nhân tử vong số 1), mỗi năm có đến khoảng 360.000 người mắc.  Hay như hút thuốc lá, có nghiên cứu cho thấy khoảng 73% đàn ông và thanh niên (tuổi từ 18 trở lên) hút thuốc lá.  Đây là một tỉ lệ cao nhất thế giới mà các nhà nghiên cứu Việt-Mĩ đã ghi nhận.  Cao hơn cả Trung Quốc và Nhật!  Nếu tính theo dân số hiện hành, nước ta có 18,24 triệu thanh niên và đàn ông trên 20 tuổi hút thuốc lá!

Người viết bài này ước tính rằng mỗi năm có khoảng 11.500 thanh niên và đàn ông trên 20 tuổi mắc bệnh ung thư phổi; trong số này 85% (hay 9.800 trường hợp) là có liên quan đến hút thuốc lá.  Hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ có liên quan đến 85% trường hợp ung thư họng, nhưng số lượng bệnh nhân ít hơn ung thư phổi. Chi phí liên quan đến thuốc lá (chỉ tính chi phí điều trị trong bệnh viện) là khoảng 78 triệu USD (thời giá 2005).

Nhu cầu cho một hệ thống y tế dự phòng

Vì qui mô của các bệnh mà nước đang đối phó rất lớn, chúng ta không thể kì vọng rằng xây thêm bệnh viện hay nhập thiết bị y khoa hiện đại sẽ giải quyết được vấn đề.  Nhu cầu tăng cường cơ sở vật chất y tế hiện đại là cần thiết nhưng mang tính cấp thiết, bởi vì một nhu cầu khác lâu dài hơn và quan trọng hơn là xây dựng một mạng lưới y tế cộng đồng hay y tế dự phòng. Tại sao cần phải xây dựng mạng lưới y tế dự phòng?  Câu trả lời đơn giản là tại vì chúng ta muốn phòng bệnh hơn là chữa bệnh. Các thiết bị hiện đại là để chữa bệnh chứ không ngừa bệnh; các biện pháp phòng bệnh cần một tư duy mới về y tế. 

Tư duy y khoa truyền thống thường quan tâm đến việc đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân.  Tư duy này hun đúc thành những qui định về y đức như có trách nhiệm với cá nhân người bệnh, và các cơ sở vật chất y tế thường được thiết kế để đáp ứng nhu cầu của người bệnh.  Ngay cả nghiên cứu y khoa cũng chịu ảnh hưởng bởi tư duy này, vì một nghiên cứu y khoa cổ điển thường bắt đầu với câu hỏi “tại sao bệnh nhân mắc bệnh”. 

Ngày nay, chúng ta biết rằng nếu hệ thống y tế chỉ để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân thì vẫn chưa đủ.  Do đó, tư duy y khoa truyền thống này đã được khai triển thành một bước cao hơn và qui mô hơn: đó là phòng bệnh và nhận dạng những nhóm người có nguy cơ mắc bệnh cao.  Nói cách khác, đây chính là tư duy y tế dự phòng. 

Tư duy y khoa truyền thống đặt trọng tâm vào việc điều trị và chữa bệnh, còn tư duy y tế dự phòng đặt trọng tâm vào việc phòng bệnh.  Đối tượng của tư duy y khoa truyền thống là cá nhân người bệnh, còn đối tượng của tư duy y khoa dự phòng là cộng đồng.  Đối với y khoa truyền thống, một cá nhân hoặc là có hay không có bệnh (do đó, có người ví von rằng y khoa cổ điển chỉ biết đếm từ 0 đến 1), nhưng y tế dự phòng quan tâm đến nguy cơ mắc bệnh của một quần thể (và nguy cơ này có thể dao động từ thấp, trung bình, đến cao).  Do đó, chỉ số để đánh giá hiệu quả lâm sàng của y khoa cổ điển là sự thành công trong việc cứu một bệnh nhân, nhưng chỉ số lâm sàng của y tế dự phòng là giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh của một cộng đồng và kéo dài tuổi thọ cho một dân số.

Y tế dự phòng không chỉ quan tâm đến các bệnh truyền nhiễm hay suy dinh dưỡng, mà còn liên quan trực tiếp đến các bệnh mãn tính như tim mạch, viêm khớp xương, đái tháo đường, cao huyết áp, tai biến, loãng xương, ung thư, v.v… Y tế dự phòng quan niệm rằng sự phát sinh các bệnh mãn tính là hệ quả của một quá trình tích lũy những rối loạn sinh lí qua phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ.  Do đó, can thiệp vào các yếu tố nguy cơ sẽ làm giảm nguy cơ mắc bệnh ở qui mô cộng đồng.

Các yếu tố nguy cơ này có thể chia thành 2 nhóm: nhóm có thể can thiệp được và nhóm không thể can thiệp được.  Các yếu tố không có thể can thiệp được như tuổi tác và di truyền.  Nhưng các yếu tố có thể can thiệp được như dinh dưỡng, vận động thể lực, lối sống (hút thuốc lá, thói quen rượu bia), môi trường sống (như nước, không khí, phương tiện đi lại), v.v… Từ đó, các chiến lược y tế dự phòng là làm thay đổi các yếu tố có thể can thiệp được để nâng cao chất lượng sống cho cộng đồng.

Vì thế, thành công của một chiến lược y tế dự phòng có thể đem lại lợi ích và hiệu quả cao hơn là thành công trong việc đáp ứng nhu cầu của người bệnh.  Chẳng hạn như một nghiên cứu mới công bố vào tháng 11 năm ngoái cho thấy rằng chỉ cần 50-70% dân số trong những vùng bị dịch tả (hay có nguy cơ cao, như các tỉnh phía Bắc hiện nay) uống vắcxin 2 lần một năm, và với hiệu quả như vừa mô tả, số ca bệnh tả có thể giảm đến 90%.

Vấn đề đầu tư

Nhận thức được vai trò quan trọng của y tế dự phòng, ở các nước tiên tiến đều thiết lập mạng lưới y tế cộng đồng đến từng phường và các vùng xa thành phố.  Chẳng hạn như ở Úc, các bà mẹ trước và sau khi sinh con đều được tầm soát và kiểm tra sức khỏe ở các trạm y tế dự phòng này.  Ngoài ra, các dịch vụ về phòng chống bệnh ở qui mô cộng đồng như tiêm chủng ngừa, tuyên truyền và giáo dục y tế cộng đồng, v.v… đều được thực hiện bởi các cán bộ y tế dự phòng.

Nhưng một điều đáng buồn ở nước ta ngày nay là y tế dự phòng không được đánh giá đúng mức.  Thật là sốc khi nghe có quan chức chính quyền nói rằng không cần đến y tế xã.  Có thể nói đó là một phát biểu vô trách nhiệm nhất.  Muốn xây nhà cho vững thì phải có nền móng cho chắc; muốn có một nền y tế quốc gia hữu hiệu thì phải bắt đầu bằng hệ thống y tế cơ sở tốt. 

Nhưng trong thực tế, chi tiêu của Nhà nước cho y tế chỉ chiếm 6,1% tổng số chi tiêu của Nhà nước.  Tỉ lệ này thấp nhất so với các nước láng giềng như Campuchea (16%), Lào (khoảng 7%), Mã Lai (6,5%), Trung Quốc (10%), và Nhật (16.4%). Do đó, không ngạc nhiên khi thấy cơ sở vật chất của hệ thống y tế ở nước ta đã ở trong tình trạng quá tải từ hơn một thập niên qua.  Thật vậy, theo thống kê của Bộ Y tế, năm 1997 cả nước có khoảng 198 ngàn giường bệnh, nhưng đến năm 2005, con số này giảm xuống còn 197 ngàn!  Trong khi đó dân số tiếp tục gia tăng, và hệ quả là số giường bệnh tính trên 10.000 dân số giảm từ 26,6 năm 1997 xuống còn 23,7 năm 2005.

Thật ra phải nói là “khủng hoảng” thì mới đúng, vì ở bất cứ tỉnh thành hay địa phương nào, công suất giường bệnh tại các bệnh viện đều trên 100%.  Tình trạng hai hay ba bệnh nhân cùng nằm một giường, hay phải nằm dưới sàn hay ghế bố, phổ biến đến nỗi các bác sĩ xem đó là chuyện bình thường!  Đứng trên bình diện vĩ mô, nguyên nhân chính của tình trạng này là do cơ sở vật y tế dự phòng còn quá kém, cho nên bệnh nhân “vượt tuyến” đến các bệnh viện lớn. 

Mục tiêu tối hậu của bất cứ hệ thống y tế nào là nâng cao sức khỏe và kéo dài tuổi thọ cho người dân. Ngày nay, người ta nói đến “xã hội hóa” y tế, nhưng thực tế là đùn đẩy chi tiêu y tế về cho người dân.  Bệnh viện và các công trình phúc lợi xã hội (như trường học và đại học) là hiện thân, là thể hiện sự quan tâm của một chính phủ đến sự an sinh của người dân.  Nhà nước cần phải tăng đầu tư cho ngành y tế dự phòng, và qua đó tạo điều kiện sao cho người nghèo có thể được điều trị như mọi thành phần khác trong xã hội, và từng bước nâng cao công bằng xã hội.  Bài toán y tế ở nước ta chính là xây dựng hệ thống y tế dự phòng, chứ không phải nên tập trung ngân sách vào những thiết bị đắt tiền mà đại đa số người dân không hưởng lợi ích gì từ những đầu tư như thế.

Thành công một ca giải phẫu có thể cứu sống một mạng người, nhưng thành công trong một chiến lược y tế dự phòng có thể cứu sống nhiều triệu người, và kéo dài tuổi thọ cũng như nâng cao chất lượng sống cho cả một dân tộc.  Nhưng trớ trêu thay, trong khi người bác sĩ thành công một ca giải phẫu chắc chắn sẽ được báo chí nhắc đến như là một anh hùng, những người vạch định và thực hiện thành công một chiến lược y tế dự phòng là những người “trầm lặng” chẳng ai để ý đến!  Đã đến lúc xã hội phải ghi nhận đúng đắn những đóng góp âm thầm của các nhà y tế dự phòng.