Tác nhân gây bệnh và vùng lưu hành bệnh

Bộ Y tế nước ta đã xếp bệnh sốt vàng (yellow fever) là bệnh thuộc nhóm A trong luật phòng chống các bệnh truyền nhiễm. Tác nhân gây bệnh là loại virút sốt vàng (yellow fever virus), họ Flaviviridae, giống Flavivirus, nhóm virút Arbo. Virút mang cấu trúc di truyền ARN (acid ribonucleic) sợi đơn, dương 10,9 kb; hạt virút có hình cầu dài, kích thước nhỏ với đường kính khoảng 40 - 60nm, có vỏ cấu trúc lipoprotein 2 lớp màng và nucleocapsid cấu trúc glycoprotein. Chúng có khả năng tồn tại và nhân lên trong tế bào của nhiều loài muỗi truyền bệnh; khi ra khỏi cơ thể người bệnh, chúng có sức đề kháng kém và dễ dàng bị tiêu diệt bởi hầu hết các loại hóa chất khử khuẩn thông thường và chất tẩy, xà phòng cũng như tác động trực tiếp của nhiệt độ trên 56⁰C trong vòng 30 phút hoặc ánh sáng mặt trời và tia tử ngoại.

Bệnh lưu hành có tính chất địa phương, trên thế giới bệnh hiện diện ở một số vùng thuộc các quốc gia Nam Mỹ và Trung Mỹ như: Bolivia, Brazil, Colombia, Ecuador, Peru, Trinidat...; trong đó có trên 70% số trường hợp bệnh tập trung ở Bolivia và Peru. Tại châu Phi, bệnh lưu hành trong khu vực giữa 15 vĩ độ Bắc tới 10 vĩ độ Nam, tập trung ở những quốc gia Nam sa mạc Sahara, Angola, Zaire, Tanzania, Nigeria...; đây là những khu vực sinh sống của loài muỗi truyền bệnh Aedes aegypti và một số chủng loại muỗi Aedes ưa hút máu khác đã thích ứng cao với virút gây bệnh sốt vàng. Theo các nhà khoa học, bệnh chưa từng gặp ở châu Á và các châu lục khác trừ một số trường hợp nghi ngờ do du nhập từ vùng có bệnh lưu hành về. Thực tế đã có những cảnh báo về sự du nhập và thích ứng với chủng loại muỗi Aedes tại địa phương của virút gây bệnh sốt vàng ở một số vùng tại châu Á, tuy nhiên chưa được kiểm chứng một cách chính xác. Bệnh thường phát sinh vào mùa mưa, khí hậu nóng với nhiệt độ trung bình hàng tháng trên 20⁰C; đây là thời điểm phát triển và hoạt động mạnh của loài muỗi Aedes. Ở khu vực có bệnh lưu hành, mọi người đều có thể bị nhiễm virút gây bệnh sốt vàng nhưng nhóm người có nguy cơ cao đối với bệnh là trẻ em và người có nghề nghiệp phải thường xuyên tiếp xúc, phơi nhiễm để muỗi mang mầm bệnh tấn công, đốt hút máu và truyền bệnh.

Khi đến vùng dịch bệnh sốt vàng, cần phòng ngừa tích cực để không nhiễm bệnh - ẢNH MINH HỌA

Nguồn lây nhiễm bệnh và phương thức lây truyền

Nguồn lây nhiễm bệnh là các ổ chứa virút bệnh sốt vàng. Tại các vùng nông thôn và thành thị, ổ chứa virút bệnh sốt vàng là người gồm người bệnh và người lành mang virút. Loài muỗi Aedes aegypti truyền bệnh sốt xuất huyết dengue và sốt virút Zika cũng có khả năng mang virút bệnh sốt vàng lâu dài, có khi suốt đời. Muỗi truyền bệnh nhiễm virút có thể truyền lại cho thế hệ sau qua trứng muỗi, vì vậy tại vùng có bệnh sốt vàng lưu hành muỗi Aedes chính là ổ chứa lâu dài của virút bệnh sốt vàng trong thiên nhiên. Trong khu vực rừng núi, ổ chứa virút chính là loài khỉ và có thể ở một số loài thú có túi sống hoang dại. Các loại muỗi Aedes và loài muỗi rừng ưa hút máu khác cũng có vai trò là ổ chứa virút bệnh sốt vàng trong thiên nhiên. Bệnh sốt vàng có thời gian ủ bệnh từ 3 - 6 ngày, có khi có thể kéo dài hơn. Bệnh nhân có khả năng lây nhiễm cho người khác qua trung gian của muỗi truyền bệnh từ trước khi bị sốt một vài ngày và sau khi sốt khoảng 3 - 7 ngày. Muỗi Aedes aegypti sau khi hút máu người bệnh bị nhiễm virút sốt vàng sẽ trở thành muỗi truyền bệnh nguy hiểm trung bình từ 9 - 12 ngày, sau đó có khả năng truyền bệnh suốt đời.

Các nhà khoa học xác định bệnh sốt vàng lây nhiễm theo đường máu do muỗi đốt và hút máu người cũng như động vật bị nhiễm bệnh, sau đó đốt và hút máu người lành để lây nhiễm bệnh. Loài muỗi Aedes được xem là muỗi truyền bệnh chính của virút gây bệnh sốt vàng, đồng thời cũng là ổ chứa mầm bệnh. Tại khu vực lưu hành bệnh sốt vàng ở vùng rừng núi châu Mỹ và châu Phi, virút gây bệnh được truyền từ loài khỉ sang người và giữa người với người bởi một số loài muỗi như Aedes africanus, Aedes bromelia, Aedes simpsoni, Aedes furcifer-taylori, Aedes luteocephalus, Aedes albopictus; đồng thời cũng có thể có thêm vai trò truyền bệnh của một số loài muỗi rừng hút máu khác thuộc nhóm Haemagogus. Ở các vùng nông thôn và thành thị, bệnh lan truyền chủ yếu bởi loài muỗi Aedes aegypti và có thể của một vài loài muỗi Aedes khác; loài muỗi Aedes aegypti sống gần người, ưa thích đốt và hút máu người nhưng cũng có thể đốt và hút máu động vật; muỗi thường sinh sản ở những ổ nước sạch và phát triển mạnh nhất vào mùa mưa, nhiệt độ trung bình tháng trên 20⁰C. Bệnh không lây truyền do ăn uống, tiếp xúc trực tiếp hoặc qua các loại đồ dùng hàng ngày. Lưu ý rằng tất cả mọi người không phân biệt chủng tộc, giới tính, lứa tuổi khi chưa có miễn dịch đối với bệnh sốt vàng đều có thể bị mắc bệnh. Tuy nhiên tại những vùng có bệnh lưu hành, tỉ lệ mắc bệnh của trẻ em thường cao hơn người lớn; đối với trẻ em dưới 6 tháng tuổi có thể được bảo vệ từ sự miễn dịch do người mẹ truyền sang khi sinh ra. Tình trạng miễn dịch thu nhận được sau khi bị nhiễm bệnh tự nhiên hoặc có được sau khi tiêm ngừa bằng vắc-xin sốt vàng có khả năng tồn tại rất lâu, có thể suốt đời. Một vấn đề cần quan tâm là trong vùng có bệnh lưu hành, tỷ lệ người nhiễm virút bệnh sốt vàng không có triệu chứng lâm sàng khá cao, có thể gấp hàng chục lần so với số người mắc bệnh điển hình nên khá nguy hiểm.

Triệu chứng bệnh lý và chẩn đoán bệnh

Khi bị mắc bệnh sốt vàng, bệnh nhân thường có triệu chứng sốt cao khởi phát đột ngột kèm theo rét run, đau đầu, đau cơ toàn thân, mặt đỏ sung huyết, buồn nôn và nôn, mạch chậm và yếu không tương ứng với tăng thân nhiệt, có vàng da nhẹ, bạch cầu ở máu ngoại vi giảm. Trong giai đoạn bệnh toàn phát, có biểu hiện dấu hiệu xuất huyết niêm mạc như chảy máu cam hay máu mũi, nôn ra máu hoặc đi đại tiện có phân màu đen. Trong những trường hợp nặng, bệnh nhân bị tổn thương ở nhiều phủ tạng gây suy gan, suy thận, trụy tim mạch, vàng da ở mức độ vừa hoặc nặng, sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong ở thể bệnh nặng chiếm khoảng 20 - 50% các trường hợp, đối với các thể khác thường dưới 5%. Trên thực tế, việc chẩn đoán xác định trường hợp bệnh khi đối diện với người bệnh có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bị nhiễm bệnh sốt vàng và có thêm kết quả dương tính của ít nhất một trong các xét nghiệm như: Xét nghiệm Mac-Elisa (IgM antibody capture enzyme-linked immunosorbent) phát hiện kháng thể IgM (immunoglobulin M) kháng virút bệnh sốt vàng ở giai đoạn sớm của bệnh. Kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu HI (haemagglutination    inhibition) hoặc Gac-Elisa (IgG antibody capture enzyme-linked immunosorbent) trên máu kép lấy cách nhau 14 ngày phát hiện IgG có hiệu giá kháng thể tăng ít nhất gấp 4 lần. Phân lập virút hay dùng kỹ thuật xét nghiệm hấp phụ miễn dịch liên kết enzyme PCR (polymerase chain reaction) từ máu, dịch não tủy của bệnh nhân lấy trong giai đoạn nhiễm virút huyết. Mẫu bệnh phẩm máu lấy trong giai đoạn sớm của bệnh để phát hiện kháng thể IgM bằng phản ứng Elisa, máu trong giai đoạn nhiễm virút huyết để xét nghiệm nuôi cấy hoặc phản ứng PCR. Có thể lấy dịch não tủy hoặc phủ tạng bằng sinh thiết hoặc tử thiết để phân lập phát hiện virút hoặc dùng cho phản ứng huyết thanh miễn dịch. Phương pháp xét nghiệm bằng kỹ thuật Elisa phát hiện kháng thể IgM trong giai đoạn cấp tính hoặc kháng thể IgG trong những giai đoạn muộn; các phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu HI, kết hợp bổ thể hoặc trung hòa phát hiện kháng thể IgG; phản ứng RT-PCR (real time PCR) phát hiện dấu ấn di truyền của virút bệnh sốt vàng.

Lưu ý khi chẩn đoán bệnh sốt vàng cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác để tránh nhầm lẫn như:

Bệnh sốt xuất huyết dengue thể nặng có suy gan, suy thận và vàng da. Bệnh sốt Ebola và Marburg có xuất huyết nặng, gan to, lách to, rối loạn tâm thần, tổn thương nhiều phủ tạng; bệnh có thể du nhập từ nước ngoài vào nước ta. Bệnh sốt Tây sông Nile với thể viêm não - màng não có suy gan, vàng da; bệnh do muỗi truyền và cũng có thể du nhập từ nước khác vào nước ta. Trong các trường hợp chẩn đoán phân biệt, cần dựa vào kết quả xét nghiệm hấp phụ miễn dịch liên kết enzyme PCR phát hiện dấu ấn di truyền của virút hoặc phản ứng huyết thanh phát hiện các marker gián tiếp.

Điều trị và phòng bệnh

Bệnh sốt vàng hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Vì vậy, việc điều trị được thực hiện theo các nguyên tắc cơ bản là phát hiện, chẩn đoán đúng bệnh; điều trị sớm, tập trung chủ yếu điều trị triệu chứng như giảm sốt, giảm đau, chống xuất huyết; chống suy gan, chống suy thận, trợ tim mạch, chống dị ứng; chỉ sử dụng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn, hạn chế tối đa các biến chứng muộn.

Việc phòng bệnh sốt vàng có hiệu quả nhất vẫn là biện pháp tiêm phòng vắc-xin. Hiện nay thường sử dụng loại vắc-xin 17D sống, giảm độc lực, có tính an toàn cao, được chế tạo từ phôi gà. Vắc-xin tiêm dưới da cho người từ 9 tháng tuổi trở lên, dùng 1 liều duy nhất, có hiệu lực đạt trên 90% và có thể duy trì kháng thể bảo vệ lâu dài; tuy nhiên nên có mũi tiêm nhắc lại sau mỗi 10 năm cho những người có nguy cơ cao sống trong vùng dịch bệnh lưu hành. Loại vắc-xin phòng bệnh sốt vàng được quy định tiêm bắt buộc cho những người đi đến từ vùng có bệnh lưu hành và đi vào vùng có dịch bệnh sốt vàng. Việc chống chỉ định sử dụng vắc-xin phòng bệnh sốt vàng được thực hiện như đối với các loại vắc-xin sống, giảm động lực khác; loại vắc-xin này vẫn có thể sử dụng cho người đã nhiễm HIV nhưng chưa chuyển thành bệnh AIDS.

Nước ta hiện nay mặc dù chưa phát hiện được bệnh sốt vàng nhưng trong quá trình giao lưu, hợp tác quốc tế, du lịch, lao động...; mầm bệnh có thể xâm nhập vào nội địa từ các quốc gia có dịch bệnh lưu hành. Vì vậy, việc tăng cường biện pháp kiểm dịch y tế biên giới hiện nay rất quan trọng nhằm kịp thời phát hiện, xử lý, quản lý những trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sốt vàng có khả năng xâm nhập nội địa. Cần truyền thông giáo dục sức khỏe, tổ chức cho cộng đồng người dân các biện pháp giám sát thường xuyên, khống chế muỗi sinh sản và diệt muỗi trưởng thành đối với muỗi Aedes aegypti trong khu vực dân cư, đặc biệt là khi có cảnh báo về trường hợp bệnh sốt vàng du nhập từ nước ngoài vào nước ta; các biện pháp phòng chống cụ thể được áp dụng như đối với loài muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết dengue và sốt virút Zika.

Xử lý khi phát hiện bệnh và tổ chức biện pháp khống chế

Khi phát hiện các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sốt vàng dù ở bất cứ địa điểm nào trong nước đều phải chấp hành việc báo cáo khẩn cấp cho cơ quan y tế cấp trên, có thể báo cáo vượt cấp lên đến Bộ Y tế; duy trì việc báo cáo cho tới khi hết tình trạng cảnh báo dịch bệnh sốt vàng có khả năng xâm nhập vào nội địa. Phải thành lập ban chỉ đạo phòng chống dịch bệnh sốt vàng khẩn cấp ở các tuyến theo quy định khi có cảnh báo dịch.

Biện pháp khống chế bệnh cần được thực hiện ngay sau khi phát hiện trường hợp bệnh. Bệnh nhân phải được cách ly, thực hiện biện pháp chủ yếu bằng cách chống muỗi đốt máu người bệnh để truyền sang cho người lành; ngoài ra phải thu gom và khử khuẩn triệt để chất dịch từ cơ thể bệnh nhân như máu, dịch não tủy, tinh dịch, dịch tiết khác. Lưu ý thời gian theo dõi cách ly ngắn nhất trong vòng 7 ngày, thường là 14 ngày sau khi phát bệnh. Cần kết hợp phun hóa chất diệt muỗi bằng phương pháp phun sương ULV (ultra low volume), phun nhắc lại sau 1 tuần trong bệnh viện nơi bệnh nhân điều trị và khu vực ổ dịch, tập trung vào khu vực muỗi Aedes truyền bệnh có thể trú đậu và sinh sản. Phải đăng ký danh sách cụ thể, tổ chức theo dõi những người tiếp xúc trực tiếp và những người sống cùng với người bệnh trước khi phát bệnh 5 ngày; đồng thời phát hiện kịp thời các trường hợp nghi ngờ mới phát bệnh để đưa vào diện cách ly và điều trị. Có thể tiêm vắc-xin 17D phòng bệnh khẩn cấp cho những người sống trong khu vực ổ dịch để đề phòng dịch bệnh lan rộng và kéo dài; thời gian xuất hiện kháng thể sau khi tiêm vắc-xin bảo vệ sớm nhất khoảng 7 ngày, có thể đạt mức bảo vệ tốt khoảng 14 - 21 ngày sau khi tiêm. Ngoài ra, phải xử lý vệ sinh môi trường chủ yếu theo hướng giảm bớt ổ sinh sản và phát triển của muỗi truyền bệnh Aedes aegypti trước mắt và lâu dài.

Vấn đề kiểm dịch y tế biên giới cũng cần phải đặc biệt quan tâm. Tất cả mọi người đều phải tự giác khai báo bệnh khi làm thủ tục quá cảnh tại sân bay, bến cảng hoặc của khẩu đường bộ. Áp dụng các biện pháp kiểm dịch và diệt côn trùng bắt buộc đối với tàu thủy, máy bay và các phương tiện giao thông đường bộ đến từ nơi có bệnh sốt vàng. Kết hợp kiểm dịch động vật đối với các loại linh trưởng như khỉ, vượn, đười ươi nhập khẩu; theo dõi trong thời gian khoảng 7 - 14 ngày kể từ khi rời khu vực có bệnh sốt vàng. Bộ phận kiểm dịch y tế quốc tế ở các cửa khẩu yêu cầu phải có phiếu xác nhận đã tiêm vắc-xin phòng bệnh sốt vàng đối với tất cả những người nhập cảnh từ vùng có bệnh sốt vàng lưu hành và những người Việt Nam sắp đi du lịch, lao động, công tác đến các vùng có dịch bệnh sốt vàng.