Định danh, bệnh sinh các loại đái tháo đường

Nồng độ đường glucose máu thường được giữ hằng định nhờ đối trọng cân bằng giữa các hoóc môn làm tăng thêm với insulin làm giảm xuống. Insulin được sinh tổng hợp từ các tế bào bêta đảo tuyến Langerhans của tụy tạng. Khi các tế bào bêta bị tổn thương hay suy yếu, việc chế tiết insulin không còn thích hợp nồng độ glucose máu tăng lên con người bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Tùy theo cách tổn thương tế bào bêta tụy, ĐTĐ được chia ra các thể sau:

* ĐTĐ thể 1

Đái tháo đường thể 1 là bệnh tự miễn mãn tính, trong máu bệnh nhân thường có các tự kháng thể như Kháng thể chống tế bào đảo tụy (Islet Cell Autoantibodies, ICAs), Kháng thể kháng insulin (Insulin AutoAntibodies, IAA), Kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies, GADA),

Kháng thể chống insulinoma associated protein 2 (IA-2A)…Các tự kháng thể này tấn công các tế bào beta của tuyến tụy gây tổn thương và không chế tiết được insulin. Vì tế bào beta bị hư hại không tiết được insulin, bệnh nhân ĐTĐ thể 1 chỉ có một cách điều trị duy nhất là dùng insulin nên trước đây thường gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus, IDDM) hay ĐTĐ trẻ vị thành niên (Juvenile-Onset Diabetes) vì thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên.

* ĐTĐ thể 2

Chiếm hơn 90% ĐTĐ ở người lớn. ĐTĐ thể 2 này diễn tiến qua 3 giai đoạn: (1) khởi đầu là tình trạng kháng insulin (insulin resistance), các tế bào cơ thể không đáp ứng tốt với insulin khiến lượng đường glucose máu tăng không tỷ lệ với nồng độ insulin, (2) dần dần càng có nhiều tế bào kháng insulin hơn đường glucose máu bắt đầu gia tăng, giai đoạn của tiền đái tháo đường, và (3) sau nhiều năm tiền đái tháo đường sẽ thành ĐTĐ thâth sự, ĐTĐ 2. Vì bệnh nhân ĐTĐ thẻ 2 này còn có thể dùng thuốc hạ đường máu loại uống nên trước đây còn được gọi là ĐTĐ không lệ thuộc insulin (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus, NIDDM)

* ĐTĐ thai nghén

Là những trường hợp bệnh ĐTĐ phát hiện ở phụ nữ đang có thai, kể cả những người có thể mắc trước đó nhưng chưa được phát hiện.

* ĐTĐ thể 3

Là tổng hợp những bệnh ĐTĐ ngoại lệ không thuộc các thể trên.

* ĐTĐ thể 1.5

Là một dạng ĐTĐ “đan xen” giữa thể 1 và 2 về bệnh sinh, lâm sàng, sinh học do đó có diễn biến bệnh lý và yêu cầu điều trị “đặc biệt” không giống hoàn toàn thể 1 hoặc 2, được đề cập.

Thật ra, dạng ĐTĐ 1,5 này được để ý từ lâu dưới tên là LADA (ĐTĐ tự miễn tiềm tàng ở người lớn, Latent Autoimmune Diabetes of Adult). Cũng vì sự đan xen bệnh lý và lâm sàng nên ĐTĐ 1.5 (LADA) này còn có nhiều tên gọi khác như ĐTĐ 2 có tự kháng thể đảo tụy; ĐTĐ 1 tiến triển chậm (Slowly Progressing Type 1 Diabetes, SPT1D); ĐTĐ tự miễn người lớn (Autoimmune Diabetes in Adult, ADA); ĐTĐ tự miễn không cần insulin (Non-Insulin Required Autoimmune Diabetes, NIRAD). Nhưng vì bệnh sinh là tự miễn dịch xảy ra ở người lớn nên được danh xưng y học dùng nhiều nhất là LADA.

Lịch sử phát hiện và đặc điểm của ĐTĐ 1.5

Đầu thập niên 1970, Ivrine và cộng sự lần đầu tiên báo cáo về sự hiện diện của kháng thể ICAs trong một số bệnh nhân được chẩn là ĐTĐ2. Các tác giả cũng ghi nhận có sự tương quan giữa sự hiện diện của ICAs này với nguy cơ thất bại khi điều trị bằng thuốc hạ đường huyết dạng uống. Tên gọi ĐTĐ thể LADA được đề xuất từ năm 1995.

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh thật sự của ĐTĐ LADA vẫn chưa rõ hoàn toàn. Trong giai đoạn đầu tuyến tụy tuy bị tổn thương nhưng vẫn còn một phần hoạt động nên vẫn có thể kích thích tăng tiết insulin bằng một số thuốc uống. Việc tuyến tụy bị tổn thương do tự miễn dịch trong ĐTĐ1,5 được chứng minh qua sự hiện diện của các loại tự kháng thể như trong ĐTĐ1. Sự tổn thương do miễn dịch diễn biến chậm hơn do có gen bảo vệ. Tuy nhiên, sau 5 năm phát hiện đến 80% số bệnh nhân ĐTĐ1,5 chuyển hẳn sang ĐTĐ1 phụ thuộc insulin.

Chẩn trị sớm, lợi ích nhiều

ĐTĐ 1.5 chiếm khoảng 15-20% số bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ2. Do đó, các thuốc uống để giảm kháng insulin và tăng chế tiết insulin thường chỉ có tác dụng trong khoảng thời gian đầu và thường khoảng sau 4 năm những người mắc ĐTĐ 1,5 này đều cần tiêm insulin như ĐTĐ1.

Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, việc sớm điều trị insulin cho các bệnh nhân ĐTĐ1,5 sẽ giúp làm chậm quá trình phá hủy tế bào bêta tuyến tụy và quan trọng hơn là hạn chế rất nhiều các biến chứng mãn tính của đái tháo đường. Nghiên cứu EDIC (Epidemiology of Diabetes Intervention and Complication) cho thấy rõ việc điều trị tích cực sẽ giảm biến chứng rất nhiều.

Việc sử dụng insulin sớm trong ĐTĐ thể LADA sẽ cho phép các tế bào bêta nghỉ ngơi, giảm tình trạng viêm cũng như giảm tình trạng thâm nhiễm các tự kháng thể vào trong và quanh đảo Langerhans tụy tạng. Khi tăng hoạt để sinh tổng hợp insulin, các tế bào beta sẽ nhạy cảm hơn với tình trạng thương tổn do tự miễn dịch. Việc sớm dùng insulin ngoại sinh cũng sẽ thúc đẩy miễn dịch tế bào: tăng lympho T giúp đỡ (T helper 2, Th2) và giảm T điều hòa (T regulatory, T reg) và chận đứng các stress oxy hóa.

Thay lời kết

Trong 5 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ, insulin là thuốc tốt nhất nhưng cũng là phức tạp nhất vì cách dùng, bảo quản, biến chứng... Cần lưu ý rằng, việc sử dụng insulin gần như là bắt buộc cho tất cả các thể ĐTĐ trong giai đoạn cuối cùng. Riêng ĐTĐ thể LADA, ĐTĐ1,5, thực chất là ĐTĐ1 không hơn không kém, thì việc sử dụng insulin là đương nhiên.

Các nhà khoa học đã chỉ ra nhiều lợi ích khi sử dụng insulin sớm trong ĐTĐ thể LADA, và việc chẩn ra thể ĐTĐ “giữa chừng” này không có gì khó với y học hiện đại.

Do đó, cần khuyến cáo chẩn đoán và điều trị sớm để làm chậm và giảm biến chứng cho các bệnh nhân thể đái tháo đường này.